Les conduites suicidaires...

Les conduites suicidaires...

1 . Introduction

•          Expression d’un libre arbitre ou aliénation mentale ?

•          Un acte privé au retentissement social

•          1ere cause de mortalité chez l’adulte jeune

•          Suicide vs tentative de suicide

2. Définitions

•          Suicide défini comme « le meurtre de soi-même » Abbé Desfontaines (1737)

•          Tentative de suicide : toute conduite faisant apparaître le projet de se donner la mort quelque soit le degré d’ébauche du geste ou l’intention de son auteur

•          Equivalents suicidaires : recherche indirecte de la mort (conduites à risque, refus alimentaire,…)

•          La crise suicidaire : crise psychique dont le risque majeur est le suicide, représentée comme la trajectoire qui va du sentiment péjoratif d’être en situation d’échec et d’impasse à l’élaboration d’idées suicidaires de plus en plus envahissantes jusqu’à un éventuel passage à l’acte qui lui confère sa gravité

3. Historique

•          Dans l’antiquité, une légitimité fixée par État

•          Une condamnation par la morale judéo-chrétienne

•          Une réprobation unanime parfois remise en question

•          La psychiatrie contemporaine et la notion de groupe à risque

4. Epidémiologie

le suicide

•          12 000 décès/an en France

•          Une augmentation chez les jeunes (15-34 ans) et une baisse relative chez les personnes âgées, qui sont les deux tranches d’âge à risque

•          Augmentation de la mortalité avec l’âge

•          Des variations régionales

•          Prépondérance du sexe masculin (2/1)

•          Diverses modalités : pendaison, arme à feu, noyade

•          Une forte corrélation avec la maladie mentale (taux de suicide 2 à 3 fois supérieur à celui en population générale)

•          Moins d’un quart des suicides en dehors de toute affection psychiatrique

les tentatives de suicide

•          120 000 TS /an en France

•          Une surreprésentation féminine (2/1)

•          Pic de fréquence entre 20 et 30 ans

•          Principales modalités : intoxication médicamenteuse (80%), phlébotomie

•          Un risque majeur : la récidive (40% des cas dont la moitié dans les 12 mois)

l’autopsie psychologique

•          Un moyen récent d’investigation (1960)

•          Un outil de prévention fondé sur le recueil rétrospectif d’informations auprès de l’entourage du suicidé par des entretiens standardisés

•          Un objectif d’identification des facteurs de risque de suicide

•          Des considérations éthiques...

•          Résultats (Clark, 1992) :

•          Un trouble psychiatrique dans 70-95% des cas

•          Dépression 60%

•          Abus/ dépendance à une substance 41%

•          Trouble de la personnalité 40% (antisociale, limite)

la notion de facteurs de risque

•          Notion d’élément pris dans une relation de corrélation avec la survenue d’un phénomène sans en être forcément la cause

•          Une approche au niveau d’une population et non d’une causalité individuelle

•          Une interaction entre ces différents facteurs

•          Le suicide, un modèle plurifactoriel

•          Conférence de consensus sur la crise suicidaire (ANAES, octobre 2000)

facteurs de risque primaires

•          Existence de troubles psychiatriques

•          Antécédents personnels ou familiaux de tentative de suicide

•          Une dimension d’impulsivité

•          L’expression d’une intention suicidaire                                               

•          è valeur d’alerte                                   è action possible

facteurs de risque secondaires

•          Pertes parentales précoces

•          Isolement social

•          Difficultés professionnelles et financières

•          Evénement de vie négatif

•          Défini comme un changement extérieur au sujet

•          Lien temporel avec un passage à l’acte

•          Plus fréquent dans les 6 mois précédants (dernier mois+++)

•          è           Faible valeur prédictives Peu accessible au traitement

facteurs de risque tertiaires

•          Sexe masculin

•          Age  < 25 ans  et  > 70 ans

•          Période de vulnérabilité (prémenstruelle)

facteurs de protection

•          Support social

•          Prise en charge thérapeutique

5. Clinique

•          La rencontre avec le patient 

•          Evocation spontanée du désir de mort fréquente (75%), notamment avant le geste au travers d’une pensée incoercible, de comportements de fuite ou d’abandon

•          Circonstances souvent difficiles, dans un contexte d’urgence, parfois de complications somatiques

•          Etablir les conditions d’un retour à la parole

•          Accueil dans une ambiance calme

•          Isolement de l’environnement

•          Ecoute attentive et empathique            

•          La nécessité d’un examen somatique pour apprécier le retentissement et amorcer le dialogue

•          Pas de lien entre la gravité somatique et un éventuel trouble psychiatrique sous-jacent

•          Entretien psychiatrique :

•          Analyse des coordonnées de la conduite suicidaire          

•          lieu         –  moyens employés

•          horaire   –  motivations

•          Situer la conduite dans l’histoire du sujet

–          ATCD personnels et familiaux

–          Autres troubles des conduites  (addictives, à risque,…)

–          Biographie du patient jusqu’à la situation actuelle

•          Examen psychiatrique

–         Evaluation des fonctions supérieures

–         Qualité du contact et de la relation à autrui

–         Ajustement à la réalité

–         Idées délirantes, trouble du cours de la pensée

–         Niveau d’anxiété, stabilité thymique

•          Entretien avec l’entourage

•          Reconstitution des différentes étapes :

•          L’avant :  inexistant ou préparatifs minutieux

•          Le passage à l ’acte :

–         Le raptus

–         Le syndrome présuicidaire de Ringel (1953)

•          L’après : remords, détachement, critique du geste

•          Le sens de la conduite :

•          Une valeur escapiste

•          Une dimension d’agressivité

•          Un vécu de sacrifice

•          Une dimension ludique

6. Diagnostic nosographique

•          Suicide et organicité :

•          Pathologie somatique chronique et invalidante (cancer)

•          Trouble du comportement induit (automatisme moteur épileptique, désinhibition frontale)

•          Une dimension réactionnelle :

•          Situations d’exception (stress, guerre)

•          En dehors de toute pathologie, dans le contexte d’une crise existentielle, d’une impasse conjoncturelle

•          Existence de facteurs précipitants

•          Suicide et trouble de l’humeur :

•          Dépression surtout

•          Sévérité de l’état dépressif : accès mélancolique

•          Le suicide comme équivalent dépressif

•          Suicide et psychose :

•          Injonctions hallucinatoires dans le cadre de BDA

•          Bizarrerie et détachement dans la schizophrénie

•          Suicide et trouble de la personnalité :

•          Etat limite et personnalité antisociale

•          Favorisé par l’impulsivité et l’instabilité

•          Suicide et névroses :

•          Mise en scène et tendance à la récidive dans l’hystérie

•          Un raptus anxieux propice à une impulsion autoagressive dans le cadre de TOC ou de troubles phobiques

•          Suicide et addictions :

•          Conduites toxicophiles, en particulier l’alcoolodépendance

•          Effet desinhibiteur de l’alcool

•          Ivresses aiguës

•          Comorbidité avec la dépression

7. Etiopathogénie

•          Hypothèses biologiques :

•          Arguments génétiques :

–         études de jumeaux (18%)

–         prévalence de décès par suicide supérieure chez les parents biologiques vs parents adoptifs                         

•          Approche biochimique :

–         dysfonctionnement de l’axe sérotoninergique retrouvé dans le suicide, les TS et les comportements impulsifs et violents

•          Approche psychopathologique :

•          L’expression d’une pulsion de mort

•          Un court-circuit de la parole

•          Une dimension d’adresse à l’autre ou une tentative d ’anéantissement

8. Conclusion

•          Un problème de santé publique qui concerne tous les professionnels de santé mais pas seulement

•          La nécessité du lien dans une médecine qui ne doit pas se déshumaniser

•          l’enjeu d’un vivre ensemble

By Lydie & Cidalia

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