Les conduites suicidaires...

1 . Introduction

          Expression d’un libre arbitre ou aliénation mentale ?

          Un acte privé au retentissement social

          1ere cause de mortalité chez l’adulte jeune

          Suicide vs tentative de suicide

2. Définitions

          Suicide défini comme « le meurtre de soi-même » Abbé Desfontaines (1737)

          Tentative de suicide : toute conduite faisant apparaître le projet de se donner la mort quelque soit le degré d’ébauche du geste ou l’intention de son auteur

          Equivalents suicidaires : recherche indirecte de la mort (conduites à risque, refus alimentaire,…)

          La crise suicidaire : crise psychique dont le risque majeur est le suicide, représentée comme la trajectoire qui va du sentiment péjoratif d’être en situation d’échec et d’impasse à l’élaboration d’idées suicidaires de plus en plus envahissantes jusqu’à un éventuel passage à l’acte qui lui confère sa gravité

3. Historique

          Dans l’antiquité, une légitimité fixée par État

          Une condamnation par la morale judéo-chrétienne

          Une réprobation unanime parfois remise en question

          La psychiatrie contemporaine et la notion de groupe à risque

4. Epidémiologie

le suicide

          12 000 décès/an en France

          Une augmentation chez les jeunes (15-34 ans) et une baisse relative chez les personnes âgées, qui sont les deux tranches d’âge à risque

          Augmentation de la mortalité avec l’âge

          Des variations régionales

          Prépondérance du sexe masculin (2/1)

          Diverses modalités : pendaison, arme à feu, noyade

          Une forte corrélation avec la maladie mentale (taux de suicide 2 à 3 fois supérieur à celui en population générale)

          Moins d’un quart des suicides en dehors de toute affection psychiatrique

les tentatives de suicide

          120 000 TS /an en France

          Une surreprésentation féminine (2/1)

          Pic de fréquence entre 20 et 30 ans

          Principales modalités : intoxication médicamenteuse (80%), phlébotomie

          Un risque majeur : la récidive (40% des cas dont la moitié dans les 12 mois)

l’autopsie psychologique

          Un moyen récent d’investigation (1960)

          Un outil de prévention fondé sur le recueil rétrospectif d’informations auprès de l’entourage du suicidé par des entretiens standardisés

          Un objectif d’identification des facteurs de risque de suicide

          Des considérations éthiques...

          Résultats (Clark, 1992) :

          Un trouble psychiatrique dans 70-95% des cas

          Dépression 60%

          Abus/ dépendance à une substance 41%

          Trouble de la personnalité 40% (antisociale, limite)

la notion de facteurs de risque

          Notion d’élément pris dans une relation de corrélation avec la survenue d’un phénomène sans en être forcément la cause

          Une approche au niveau d’une population et non d’une causalité individuelle

          Une interaction entre ces différents facteurs

          Le suicide, un modèle plurifactoriel

          Conférence de consensus sur la crise suicidaire (ANAES, octobre 2000)

facteurs de risque primaires

          Existence de troubles psychiatriques

          Antécédents personnels ou familiaux de tentative de suicide

          Une dimension d’impulsivité

          L’expression d’une intention suicidaire                                               

          è valeur d’alerte                                   è action possible

facteurs de risque secondaires

          Pertes parentales précoces

          Isolement social

          Difficultés professionnelles et financières

          Evénement de vie négatif

          Défini comme un changement extérieur au sujet

          Lien temporel avec un passage à l’acte

          Plus fréquent dans les 6 mois précédants (dernier mois+++)

          è           Faible valeur prédictives Peu accessible au traitement

facteurs de risque tertiaires

          Sexe masculin

          Age  < 25 ans  et  > 70 ans

          Période de vulnérabilité (prémenstruelle)

facteurs de protection

          Support social

          Prise en charge thérapeutique

5. Clinique

          La rencontre avec le patient 

          Evocation spontanée du désir de mort fréquente (75%), notamment avant le geste au travers d’une pensée incoercible, de comportements de fuite ou d’abandon

          Circonstances souvent difficiles, dans un contexte d’urgence, parfois de complications somatiques

          Etablir les conditions d’un retour à la parole

          Accueil dans une ambiance calme

          Isolement de l’environnement

          Ecoute attentive et empathique            

          La nécessité d’un examen somatique pour apprécier le retentissement et amorcer le dialogue

          Pas de lien entre la gravité somatique et un éventuel trouble psychiatrique sous-jacent

          Entretien psychiatrique :

          Analyse des coordonnées de la conduite suicidaire          

          lieu           moyens employés

          horaire     motivations

          Situer la conduite dans l’histoire du sujet

          ATCD personnels et familiaux

          Autres troubles des conduites  (addictives, à risque,…)

          Biographie du patient jusqu’à la situation actuelle

          Examen psychiatrique

         Evaluation des fonctions supérieures

         Qualité du contact et de la relation à autrui

         Ajustement à la réalité

         Idées délirantes, trouble du cours de la pensée

         Niveau d’anxiété, stabilité thymique

          Entretien avec l’entourage

          Reconstitution des différentes étapes :

          L’avant :  inexistant ou préparatifs minutieux

          Le passage à l ’acte :

         Le raptus

         Le syndrome présuicidaire de Ringel (1953)

          L’après : remords, détachement, critique du geste

          Le sens de la conduite :

          Une valeur escapiste

          Une dimension d’agressivité

          Un vécu de sacrifice

          Une dimension ludique

6. Diagnostic nosographique

          Suicide et organicité :

          Pathologie somatique chronique et invalidante (cancer)

          Trouble du comportement induit (automatisme moteur épileptique, désinhibition frontale)

          Une dimension réactionnelle :

          Situations d’exception (stress, guerre)

          En dehors de toute pathologie, dans le contexte d’une crise existentielle, d’une impasse conjoncturelle

          Existence de facteurs précipitants

          Suicide et trouble de l’humeur :

          Dépression surtout

          Sévérité de l’état dépressif : accès mélancolique

          Le suicide comme équivalent dépressif

          Suicide et psychose :

          Injonctions hallucinatoires dans le cadre de BDA

          Bizarrerie et détachement dans la schizophrénie

          Suicide et trouble de la personnalité :

          Etat limite et personnalité antisociale

          Favorisé par l’impulsivité et l’instabilité

          Suicide et névroses :

          Mise en scène et tendance à la récidive dans l’hystérie

          Un raptus anxieux propice à une impulsion autoagressive dans le cadre de TOC ou de troubles phobiques

          Suicide et addictions :

          Conduites toxicophiles, en particulier l’alcoolodépendance

          Effet desinhibiteur de l’alcool

          Ivresses aiguës

          Comorbidité avec la dépression

7. Etiopathogénie

          Hypothèses biologiques :

          Arguments génétiques :

         études de jumeaux (18%)

         prévalence de décès par suicide supérieure chez les parents biologiques vs parents adoptifs                         

          Approche biochimique :

         dysfonctionnement de l’axe sérotoninergique retrouvé dans le suicide, les TS et les comportements impulsifs et violents

          Approche psychopathologique :

          L’expression d’une pulsion de mort

          Un court-circuit de la parole

          Une dimension d’adresse à l’autre ou une tentative d ’anéantissement

8. Conclusion

          Un problème de santé publique qui concerne tous les professionnels de santé mais pas seulement

          La nécessité du lien dans une médecine qui ne doit pas se déshumaniser

          l’enjeu d’un vivre ensemble

By Lydie & Cidalia